林淑馨：日本國立名古屋大學法學研究科法學博士（行政學專攻），國立臺北大學公共行政暨政策學系特聘教授

原文載於：《問題與研究》2026年3月第65卷第1期，頁113-160。

摘要

日本於2000年實施長照制度，服務的提供幾乎以營利的私部門為主，公部門和非營利組織所占比例有限，形成「以私為主，以公為輔」的服務供給模式。然而，如是的改變能否發揮公私「相互支應」的功能？在公私版圖大移轉的情況下，公私部門之間的關係有何轉變，又產生哪些問題？這些都是本文所欲探究的問題。

研究發現，日本照護服務的供給確實發揮公私相互支應的功能，在政府全國一致的價格管制下，雖然供給主體也有所不同，但因藉由準公共機關來彌補吸脂效應所產生的缺失，故能使基本照護服務勉強取得平衡，現階段服務供給的穩定性尚能得到保障。只不過，最基層的自治體（村）中仍有部分服務項目未能提供，當初所揭示的保障使用者選擇權的政策目標未能全面（國）達成卻也是不爭的事實。因此，隨著公私雙方職能與角色的轉變，扮演宏觀政策管制者的中央政府與微觀政策執行者的基層自治體，以及擔任服務輸送主體的私部門三者之間如何溝通協調，尤其是面對市場條件較差的偏鄉地區，如何避免僅依賴準公共機關，賦予營利與非營利事業經營誘因，以提升整體照顧力並確保照顧服務能穩定供給，則成為公部門日後改革的重要課題。

關鍵詞：日本、長照制度、社會福利法人、選擇權、準市場

壹、前言

1980年代隨著意識型態從福利國家主義遞移到福利多元主義，公共服務的輸送典範亦隨之轉移。福利服務的供給趨向多樣模式，會隨著國家、供給組織的不同而有所差異。簡單來說，福利服務的供給大致可以區分為公部門與私部門，[1]若再進一步細分，非正式部門、企業部門、志願性部門都可規劃於私部門的範疇內（莊秀美、鄭佳玲 2006, 98）。傳統教育、醫療、社會福利等服務由於服務對象直接涉及人，屬於「人群服務」（human service）的業務，故多由公部門扮演供給者角色，以保障使用者的權益與服務品質。然而，隨著高齡人口不斷增多，在財政和人力的雙重壓力下，私部門在社會福利服務供給的角色與功能開始受到重視，如何促進私部門的參與，調整市場結構以提供更多元與高品質的服務則成為各國社會福利服務改革的目標。其中，非營利組織因有「非營利」的特性與公部門較為接近，相較於企業組織，在保障使用者權益和服務品質方面更受到期待，而成為這波社會福利服務改革中關注的焦點。

以日本為例，二次大戰以後，為確保服務的一致性與公平性，該國的人群服務長期以來是由公部門提供，有關高齡者的福利服務亦是如此，由國家直營，服務所需的費用以稅金來支付，原則上服務供給以公部門為主體，倘若公部門無法提供服務時才委託給社會福利法人。但隨著人口結構的改變，現行制度難以因應老年照護人口大量增加的需求。另一方面，公部門所提供的服務，由於缺乏競爭，造成服務品質與效率難以提升的問題一直為人所詬病。因此，2000年4月，日本實施長照制度，[2]基於使用者本位，強調透過強制納保的社會保險機制由民眾共同分攤照護風險，減輕醫療保險的財政負擔和家庭照顧壓力。除了建立使用者付費機制外，同時導入民間資源，開放民間組織投入居家型等照護領域，以期達到減輕公部門的財政支出並能確保照護服務供給量之目的（增田雅暢 2003, 83；徐明仿 2016, 61）。也因而，日本福利服務的供給轉變成混合型模式，除了地方自治團體、社會福利法人之外，還包括醫療法人、非營利法人、營利法人等其他性質的法人（入住機構尚未開放民營），目的是希望結合民間資源，透過擴大民間參與，以提供多元、有選擇性的福利服務。有研究指出，日本長照制度所關注的焦點在於公私雙方共同投入協力，彼此相互支應，並可以將此模式視為是公共治理概念下的一種展現（林淑馨 2020, 94-95）。

然而，若進一步檢視日本照護服務的供給現況發現，該制度實施至今，無論是居家服務、日間照顧、團體家屋、輔具租賃、小規模多機能，甚至是居家護理所，相較於非營利法人，營利法人的服務據點不但大幅成長，且都居於各項服務之冠。以日間照顧為例，長照制度剛實施之初，社會福利法人的經營據點原本居首，超過六成（66%），營利法人占不到一成，僅4.5%，但是到了2014年，營利法人就已經超過六成（64%），社會福利法人卻大幅減少至三成，非營利法人剩不到一成（金谷信子 2016, 297）。如是的發展結果似乎與原先的預期產生很大的落差，以致於形成以營利法人為主要供給者的照護市場。對此現況，金谷信子（2017; 2018）認為，相較於熟悉競爭市場及管理經驗豐富的營利組織，非營利組織由於經營管理經驗有限且經費不足，故在福利服務供給多元性方面的表現受限。至於營利組織也未必只是追求利潤而無視社會公益，會透過販售照護周邊商品等內部交叉補貼來維持虧損地區的服務供給，目的乃是用以提高組織的知名度與爭取民眾的信賴。此外，營利組織為了擴大利潤，對於服務品質的提升和使用者需求的回應或許都比非營利組織來得積極。雖然上述的說法只能視為是部分區域的研究結果，無法解釋日本整體照護服務供給情形，但在目前日本長照制度的運作下，服務的提供幾乎以營利的私部門為主，公部門和非營利組織所占比例有限，形成「以私為主，以公為輔」的服務供給模式卻是不爭的事實。究竟日本照護服務供給模式的改變是否真能發揮前述公私「相互支應」的功能？在公私版圖大移轉的情況下，服務的供給能否取得平衡？公、私部門之間的關係有何轉變？又各自扮演何種角色？產生那些問題？這些都是本文所欲探究的問題。

在臺灣，有關公私協力或日本長照制度的相關研究豐富，尤其公私協力可以說是近來研究的顯學，被廣泛運用到老人送餐、社會福利服務輸送、交通運輸的建設經營，甚至是地方創生等，在此不一一贅述。至於日本長照制度的研究也不算少，在長照制度推行初期的研究，多著眼於該制度設計的介紹或現況的探討，如李光廷（2003）、莊秀美（2005）、陳玉蒼（2005; 2006）等，近期則傾向檢視日本長照制度的施行成果或面臨的問題，如徐明仿（2016）、李佩芳（2017）、林淑馨（2020; 2021）等，但是從準市場的視角來檢視該制度下的公私關係之研究則仍屬空白。即使在日本，雖然相關研究不勝枚舉，但多數文獻從準市場的觀點來探討長照制度的可行性、實施成效與課題，代表性研究如佐橋克彥（2000; 2002; 2006; 2008; 2012; 2013）、平岡公一（2002; 2008; 2017; 2018）、狹間直樹（2004; 2008; 2018）等，僅有少數研究比較營利和非營利組織在長照制度中的經營活動與服務品質，如金谷信子（2016; 2017; 2018; 2022），或是非營利組織與長照制度的關係，如武智秀之（2000）、大和三重（2005）、金谷信子（2010）。然而，觀察長照制度中公私關係與職能轉變者仍屈指可數，僅有須田木棉子（2023）將長照視為是一種對人的服務，從民營化和組織理論來檢討在此制度下政府組織、營利組織、非營利組織三者間關係的變化及其有效性。該研究以東京某兩區為對象，從商業競爭力和活動方針的觀點，來調查民間業者的資源配置和行動，發現營利組織未必如理論所言，只單純追求利潤，既會參與對地方福利有貢獻的事務，也對低收入者的支援表示關心。即使在難以獲利的區域，仍然會持續提供服務來爭取社會的信賴，用以提高照護服務事業以外的業績。如此一來，不但法定照護服務的供給量得以受到保障，營利組織也能獲得整體利益，從而建構雙贏的體制。只不過，該研究偏重於營利和非營利組織的觀察，有關公部門的討論較少，且研究結果是立基於東京某區的調查，但東京為日本首都，人口總數和市場規模皆為全國之冠，能否用來解釋日本整體介護保險制度的實施現況，作者持保留態度，認為仍有觀察與討論的空間。

有鑑於此，為彌補參考文獻在此研究議題的不足，本文欲檢視日本在導入準市場機制後，長照制度運作過程中的公私關係，以及其課題。為了達成此研究目的，首先藉由文獻檢閱整理社會福利制度與公私部門的關係；其次，從市場化來檢視長照制度下公私部門的關係，並觀察兩者在職能上的轉變；接著，討論長照制度下服務供給均衡的可能；最後總結上述研究結果以作為本文之結語。惟須說明的是，受限於研究資源，作者無法藉由問卷或訪談等實證調查來蒐集資料，僅能透過期刊論文、調查報告、新聞報導和官方統計數據等次級資料進行整理和分析基礎，此為本文之限制。

貳、社會福利制度與公私部門的關係

一、福利國家與混合型福利政策

在各國沉重的財政壓力下，關於社會福利的供給，多數國家實施混合型福利政策；也就是服務供給主體的比重會隨著各國政府所欲達成之目的、採取治理原則的差異而選擇不同的政策手段（參閱表1）。例如德國是以非營利組織為主要供給者，在民間組織無法提供服務的情況下，地方政府基於補充原理才會提供服務。相形之下，希臘是以家族為首的社會性照顧者，主要由與宗教機關協力的公共組織來提供服務，民間組織僅能在公共組織無法充分提供特定服務時才得以發揮功能（Claudius 2006；轉引自李宣英 2015, 24）。只不過，混合型福利政策不僅強調市場功能，同時也重視非營利部門的功能（丸尾直美2002, 35）。

表1混合型福利下政府、企業與非營利部門之差異

	主體	主要目的	治理原理	主要政策手段	特徵和問題點
政府部門	政府、自治體和其他政 府機關	公平性	民主主義	經由議會決定	公平性、普遍性 單一與僵化
企業部門	營利事業	效率性	市場機制	經由市場機制自動調節	消費者取向、彈性 市場失靈
非營利部門	N P O 、志願團體、家 族、個人	人性價值（愛、信賴）	社會交換和相互性	參加、協力、資訊和利害共享	人性化服務 欠缺專業和持續性

資料來源：丸尾直美（2002, 37）。

為了便於觀察比較，部分學者試圖將福利服務的供給予以類型化，例如丸尾直美（2002, 32-34）依照福利國家的特性將其分為三種類型，分別是：（一）強調市場機制的美國型；（二）重視政府功能的北歐型；（三）保守的德日型。丸尾認為，相較於傳統的福利國家，採取混合型的福利國家雖然比較重視市場導向，但卻更重視非營利組織、志願團體、家族等非正式部門的功能。鄉一尚（2000）則以「誰（政府、非營利組織、企業等）來提供服務」作為類型化的基準，將服務供給區分為下列四種類型：（一）以公部門為主，私部門僅是補充或受委託者，如瑞典；（二）公部門無法供給的情況下才交由私部門，如澳洲或德國；（三）以公私混合為主，如英國；（四）以私部門為主，如美國。然而上述兩種分類過於簡略，都是政府與市場或公私作為區分標準，無法呈現財務、服務分擔等細部運作與差異，且第一和第二類型定義不明，難以清楚辨識，因此李宣英（2015, 26）根據福利國家類型所提供的服務特徵，從混合福利主導主體、政府財政支出、第三部門供給服務等面向，將其區分為四種類型：（一）政府主導型；（二）保守主義型；（三）市場主導型；（四）第三部門主導型。如表2所示，若以政府財政支出比例來看，相較於政府主導型和保守主義型，採市場主導型和第三部門主導型的福利國家在政府財政支出上明顯較低，但採市場主導型的福利國家由於信奉自由主義，以營利部門為供給主體，也較少由第三部門來提供服務。

表2不同類型福利國家的社會福利特徵

區分	政府主導型	保守主義型	市場主導型	第三部門主導型
主要國家	瑞典、丹麥	德國	英國、芬蘭	義大利
福利國家政權	社會民主主義	保守主義	自由主義	保守主義
混合福利主導主體	公部門	公部門、第三部門	營利部門	第三部門
政府財政支出比例	高	中	低	低
第三部門服務供給比例	低	高	低	高

資料來源：作者根據李宣英（2015,26）修改而成。

由以上所述可知，在照護服務制度化以前，公部門和非營利組織在社會福利服務的供給扮演重要的角色。爾後伴隨營利事業的大量參與，才建構成同一服務有多樣組織供給的混合型福利模式。

二、日本措置制度下的公私關係

（一）1980年代以前：以公部門為首的上下垂直關係

不同於多數傳統福利國家將所得保障和醫療保障視為主要政策，照護服務由於多依賴以家族或近鄰為首的非正式部門，因此在政策完備程度上相對較晚。以日本為例，該國的健康保險始於1927年，年金是1942年，失業保險和勞災保險則是1947年，但長照卻遲至2000年才實施。主要的原因在於日本戰後進行制度重組，駐日盟軍總司令部（General Headquarters，以下簡稱： GHQ）為了改變日本封建社會關係，認為對於生活窮困者進行救助是公部門的責任，故強烈反對民間組織參與福利服務的供給，並提出「公私分離原則」，禁止公部門財源用於民間慈善事業，目的是擔心公部門會因此將責任轉嫁給民間組織，從而確立福利服務供給為公部門責任的原則（石田慎二 2001,25-26；石倉康次 2011, 116）。

基於上述背景，在長照制度實施以前，日本的社會福利是採「措置制度」（中文為行政處分），亦即服務是由政府行政部門主導、計畫、實施及管理。在運作上是由市町村等行政機關篩選符合資格的使用者，同時為其選擇符合法律規定最基礎且必要之服務。收費方式採量能負擔，不足者由政府補助，行政機關可以自營或委託社會福利法人、社會福利協議會和福利公社等特定組織，但仍須由政府承擔監督責任，一般營利事業不得參與，僅能經營和居家照護有關的業務以及老人安養之家（大和三重 2005, 251；林淑馨 2020, 100）。如對照前述表2的社會福利特徵類型，措置制度下日本的社會福利應屬於「政府主導型」。

檢視這時期的公私關係發現，根據1951年制定的《社會福利法》，服務的供給責任和財源由國家負擔，以稅收為基礎，原則上由行政機關以直營方式提供服務。在此架構下，中央政府（國家）將服務的執行委託給地方自治體，地方自治體需依照中央政府的計畫提供服務。然而，當時日本正處於戰後復興期，地方的行政機關並沒有充分的專業和資源來提供服務，因此賦予從戰前就開始從事慈善活動的民間團體－社會福利法人的法人資格，也就是制度化，然後將原本應由行政機關擔任供給主體的業務委託給民間的社會福利法人，同時提供組織供給服務所需要的經費，此乃是「措置委託制度」（石田慎二2001；須田木棉子2023）。在當時「大有為」政府觀念所形塑出的政府主導型社會福利體系的運作下，福利服務本應由行政機關直接供給，但截至1970 年代為止，由社會福利法人所經營的高齡者入住機構超過50%，後續還不斷增加並超過公部門直接經營者（須田木棉子 2023, 58），顯示社會福利法人在實際日本社會福利服務供給過程中扮演重要的「執行者」角色，甚至被視為是「準公共機關」。對此，山邊聖士（2022）就指出，在這種委託關係的持續發展下，公部門本身的功能逐漸改變，最明顯的是服務供給能力的弱化。由於社會福利的供給有其專業性，儘管委託案件逐年增加，但公部門直接提供服務的機會卻減少，直接影響行政人員的專業能力，亦即由原本服務供給的實務能力轉變成行政處理能力。

（二）1980年代以後到2000年：私部門開始受到重視，但功能仍不顯著

1970年代後期，日本中央和地方政府的財政出現大幅虧損，社會福利政策無論在質（官僚化、單一化）或量（老人照護人口增加）的供給都飽受批評，而被要求重新檢討。在財政和經濟的考量下，日本在1982年的臨時調查委員會第三次答詢時，打出「建設有活力的福利社會」口號，提出應活用民間創造性活力，公部門的責任應該予以限縮，強調社會福利由公部門、非營利部門和企業部門等多元主體共同提供（石田慎二 2001）。而在1986年所揭示的「社會福利改革基本構想」中則主張社會福利自由化，希望藉由彈性化路線，導入民間活力。因此，1980年代生活協同組合（以下簡稱：生協，中文的合作社）、農業協同組合（以下簡稱：農協，中文的農會）、民間非營利團體等也陸續加入福利供給行列。到了1990年代，在1994年所描繪的「二十一世紀福利願景」中，提到福利社會藍圖應是由公私部門各自分擔責任，以建構「自助、共助、公助」的重疊福利體系，同時提到未來照護體系的做法應包含福利的綜合性供給以及多樣競爭主體等五大重點（佐橋克彥 2006；岡崎祐司2007）。另外，在1998年所提出的「社會福利基礎結構改革報告書」[3]所揭示六大改革方向（確立使用者與服務供給者的對等關係、對多樣需求者進行綜合性支援、重視品質與效率、促進多樣主體參與、居民參與、確保事業經營的透明性），其中被視為與私部門有關者乃是促進多樣主體參與，以及重視服務品質與效率兩項。

由以上的改革歷程可知，自1980年代開始，由於受到財政壓力和供給需求的影響，日本的社會福利政策逐漸從過去強調公部門的責任和服務的普遍性，轉而重視私部門的功能。伴隨生協、農協等民間非營利團體的加入，該國社會福利的供給雖依然維持保守性質，強調福利服務供給是政府的職責，但實際的供給主體卻是仰賴社會福利法人等非營利組織。無論在財政改革或社會福利改革所揭示的重要政策中，都可以看到導入民間活力，多樣服務供給主體等用語，意味此時日本政府在社會福利服務供給定位已經從「大有為」轉變成「小而美」，透過公私協力來建構並完備社會福利供給體系的思維已漸成型，但公私部門究竟該如何合作，權責又應如何劃分，以及私部門應扮演何種角色等仍未有明確的政策方向。

（三）變化

若觀察此階段的公私關係發現，在措置制度下公私部門之間並非處於對等，而是上下關係。不但業務內容由公部門決定，連私部門也只限於特定組織，有關委託經費或補助金的使用、人員配置，甚至建築物的面積等都受到嚴格的規範且必須遵守，社會福利法人被視為準公共機關，是代為履行公部門責任者，故形成委託獨占的情形。因此，嚴格來說，1980年代以前日本的社會福利供給是公部門與準公共機關（社會福利法人）的上下垂直性關係。對於社會福利法人而言，雖然因接受委託而得以確保組織財源的穩定，但卻是扮演補充性角色，用以彌補福利國家機能的不足，在服務供給上必須嚴格遵循地方自治體的要求，也被課以種種管制與義務，民間組織的特性難以充分發揮。1980年代以後，日本社會福利供給雖因生協、農協等民間組織的加入，形成以公部門、準公共機關為主的公私關係。但在既有制度規範下，公私關係仍舊停留在上下垂直關係，私部門限定在少數特定組織，公私雙方並未能發展出水平關係。

整體來說，日本社會福利在政府主導型福利的運作下，雖然標榜福利服務的普遍與一致性，但因此種供給模式以低收入者為優先，且帶有強烈的國家照顧色彩，受照顧者被視為是保護或收容對象，容易被貼上標籤而產生抗拒心理。加上服務的內容是由行政機關自行決定，未必符合使用者需求，而福利服務在公部門和少數特定組織的獨占供給下，服務品質與效率屢屢受到質疑，因而「回歸市場機制」乃成為日後社會福利改革的重點，社會福利市場化的呼聲日益升高。

三、社會福利的市場化

（一）背景：新公共管理的影響

相關研究（山本隆2001, 89；須田木棉子 2021, 96；金谷信子 2022, 7-8）指出，日本公共服務市場化是受到1980年代盛行的新公共管理（New Public Management，以下簡稱：NPM）思潮影響所致。NPM主要的論點是基於新自由主義的經濟理論和公共選擇理論，以擴大個人或民眾自由為理念。具體而言，公部門被視為是公共服務的生產者，可以採用和民間企業相同的營運手法，也適用民間企業的競爭原理或經營管理方式。由於NPM強調效率、成果、市場、競爭等，公部門期待藉由引進NPM思維來改善公共服務的供給效率，同時提高服務品質，所以公共服務的民營化與市場化、導入競爭和市場原理、績效評估等則被視為是達成NPM的重要方法。

在NPM的影響下，先進國家的福利服務體制紛紛從「大有為」轉向「小而美」，也就是將原本由國家（中央政府）擔負的責任和權限，移轉給政府的下游組織和民間，公私部門之間的關係從過去奠定於信賴基礎的獨占委託關係，轉換成以競爭為基礎的契約關係，日本的福利服務改革－長照制度就是基於上述市場化的觀點而展開。

（二）準市場理論：概念與類型

在談論準市場之前，須先了解何謂市場化（marketisation）。根據Gingrich（2015），轉引自長澤紀美子（2017, 88）的說法，市場化是指公部門將競爭導入原本由其直接管理控制的領域，強調基於消費者主義所帶來的競爭與選擇。廣義的市場化如解除管制，狹義的市場化是指在公部門或接受公部門管制的機關導入市場競爭的變革。而照護服務市場化通常採取狹義之意，也就是為了提高效率，將本來缺乏競爭意識的公部門醫療或福利服務領域調整為具有市場機能，此乃是市場化。

檢閱相關文獻可知，日本實施長照制度的基礎乃是準市場（quasi- market）理論。所謂準市場就是類似市場之意，相較於傳統獨占的公部門，由於市場中導入競爭要素，可以達到改善效率之目的，其重要關鍵在於「供給者」和「購買者」分離（purchaser/provider split）。在此概念下，強調將公部門的職能從原本提供服務的「供給功能」轉換為「負責購買」的條件整備主體（長澤紀美子 2005, 47）。

根據準市場理論的提倡者Le Grand and Bartlett（1993）的說法，準市場與市場的相同之處在於：供給者之間為爭取顧客而產生競爭，但卻有下列三項差異：一是供給者屬性多元，不單是公部門，還包含民間企業或非營利組織；二是交易媒介不限於現金、貨幣，有可能是用抵用券或是由單一政府機關集體購入；三是市場參與者不同，有時非由服務使用者直接行使購買選擇權，而是第三方代理人。平岡公一（2013, 195）認為，若將準市場概念援引到社會服務中，有下列三項意涵：1.政府須投入相當經費，亦即由民間供給服務的部分費用是由政府的預算或社會保險支付；2.為了保障使用者的權益，政府的管制與介入較多；3.市場是由不同目的或行動原理的營利事業與公部門、非營利組織混合組成。

在準市場的理論下，日本長照制度的「準」是指服務的使用無關其購買能力，也不以貨幣作為交易媒介，「市場」則是意味在服務供給過程中導入競爭原理，但非完全市場化，公部門的職能雖從服務直接供給者轉變成購買者，但仍扮演監督、管制者角色。平岡公一（2006, 57；2013, 196）將準市場區分為「使用者補助型」與「服務購買型」兩種類型（參照圖1）。所謂「使用者補助型」，是指在此類型的準市場中，政府對於社會服務的使用者支付全部或部分費用，而使用者可以自由選擇服務供給者的制度設計，使用者和事業者（服務供給主體）之間是基於契約來購買服務。日本長照制度乃是基於此種模式，使用者選擇權受到保障為此類型的特徵。

另一種「服務購買型」乃是政府代替使用者購買服務，使用者得以利用此服務的模式。換言之，使用者並未和業者直接簽約，而是委由政府，英國的社區關懷為其代表。此種模式的考量主要是基於，雖然使用者的選擇權未必能受到保障，但因將此項權利委託給具有專業知識和充分資訊的公部門，以其為代理人而和特定業者簽約，較能提供適合使用者需求且高品質的服務。如參照圖1和表3可以發現，雖然日本的使用者直接和業者簽約，服務選擇權受到保障，但相較於日本政府對照護服務所制定的公定價格，以致無法產生價格競爭，英國照顧服務市場因能產生較強的價格競爭，且可以建立全國性競爭市場，市場化程度顯然較高。不過，卻也可能產生民間業者經營不善時容易退出市場的困境。

表3日本和英國準市場特性和政府管制之比較

	日本（長照制度）	英國（社區照顧）
價格競爭	全國一致的公定價格→難以產生價格競爭	產生較強的價格競爭
競爭市場成立與否	偏遠地區難以產生競爭性市場	雖有區域差異，但可以建立全國性競爭市場
管制	設施：在進入管制或參考標準等供給量上會產生較強的集權性管制	沒有進入管制或總供給量需求的管制，但基於嚴格的預算控制，供給有限
退出	退出市場者較少	經營困難時從市場退出的業者增加

資料來源：長澤紀美子（2017, 90）。

對於上述兩種準市場的類型，長澤紀美子（2017, 94）認為，可以從照護管理專員所屬及其被賦予的動機看出「使用者補助型」與「服務購買型」的差異。以採行「服務購買型」的英國為例，在嚴格的財政管制下，隸屬於自治體社會服務部的照護管理專員被要求發揮「抑制需求功能」。相反地，在日本長照制度下，由於照護管理專員屬於事業所（供給者），因而扮演「喚起需求功能」的角色。另一方面，平岡公一（2006）則是基於資訊不對稱的觀點，認為由於服務的特殊性與專業性，使用者未必有能力判別，故「使用者補助型」容易存在使用者與業者間難以克服的資訊不對稱落差問題，必須藉由照護管理專員來協助使用者。因此，相較於「服務購買型」，「使用者補助型」有必要採取較強的管制措施。

（三）準市場的成功要件與課題

如何建構完善的準市場，Le Grand and Bartlett（1993, 19-33）認為，須具備下列五項成功要件，分別是：

1.市場結構（market structure）轉換：為了建構有效率的市場，其結構需從獨占轉變競爭。因此，有必要使服務供給者小規模化、分散化，同時需採取促進業者加入和避免退出的策略。此外，在價格設定方面也不同於一般市場，公部門會進行價格管制，以防止不當的價格哄抬情形發生。服務供給者需在一定的預算範圍內提供服務。

2.避免資訊（information）不對稱：由於提供財貨或服務者掌握較多資訊，容易導致「逆選擇」（adverse selection）或「道德危機」（moral hazard）；前者是指供給者對購買者隱瞞不實的產品資訊，使購買者做出不利的選擇。後者是指供給者在生產過程中，為了降低成本而偷工減料，影響服務品質。在準市場中為了防止上述情形的發生，購買者必須對契約或廣告內容進行管理監督。

3.交易成本和不確定性（transaction costs and uncertainty）：意即伴隨交易過程的複雜，而發生交易成本和不可預測的事情。交易成本可分為「事前」和「事後」兩種類別；前者如草擬方案、協商所花費的時間，後者如監督控制與處理抱怨問題的時間。由於準市場的結構較一般市場複雜，因此過程中所產生的各項成本均需列入考慮。此外，因準市場有一定的管控，致使市場本身經常呈現內在矛盾的不確定性。

4.賦予動機（motivation）：一般供給者雖以追求利潤為動機，但準市場中的部分服務供給者並非基於財務動機，加上購買者和使用者分離，服務供給者為了爭取購買者的認同，需賦予優先追求使用者福利之動機。

5.防止吸脂（cream-skimming）效應：服務供給者為了增加組織的利益，會選擇對本身有利的購買者或使用者，而不是需要者。但在準市場機制下，符合條件的使用者可以獲得免費的服務，而惟有滿足相關機構制定的標準才有權使用服務。因此，準市場建立了需求與消費之間的對應關係，從而避免吸脂效應的出現。

然而，照護領域是否適用市場機制，一直存有爭議。主要的理由乃是服務的屬性具有個人差異，加上供給者與需求者之間容易產生資訊不對稱的情形，購買者難以評估與監督，市場機制能否充分發揮讓多數人感到擔憂。長澤紀美子（2005）就認為，「市場結構的不完全」和「資訊不對稱」是造成市場機制在照護領域中難以運作的重要因素。從短期觀點來看，所謂「市場結構的不完全」是指短期間內要由企業、非營利組織來取代原本由既存的公部門提供之服務，在供給量的確保上有其困難，可能會產生某些服務（機構）供給過剩，但某些服務（如居家、日照服務）在部分地區卻供給不足的情形。若從長期觀點來看，為使競爭原理能充分發揮其作用，市場必須是競爭的，但新的供給者欲進入市場，在進入或退出市場時卻會遇到很大的障礙。主要的原因乃是既存業者具有成本優越性，但新的業者卻受到人力資源的制約，加上技術訓練或管理能力不足，以及雙方獲取財源的差異等因素而形成阻礙。另一方面，由於設備、資源難以轉為其他用途，加上考量使用者是弱勢，有照顧責任等，在退出市場時可能有其困難。至於「資訊不對稱」的理由前面已經提及，在此不予贅述。

參、日本長照制度下的公私關係

一、日本的長照制度

（一）制度特徵

日本在實施長照制度之前，社會福利是採措置制度，照顧對象以低收入者為優先，有濃厚的國家照顧色彩，社會福利被視為是一種「恩惠」而非「權利」。由於措置制度採量能負擔，造成使用者和制度間的不公平性，加上服務由公部門和社會福利法人獨占，不但缺乏競爭且容易產生服務品質和效率難以保障的問題（岡崎祐司 2007, 23-24；佐橋克彥 2012, 108）。另外，只能由公部門提供單一性服務，其服務內容未必符合使用者的需求，故引發使用者缺乏自由選擇權的批判（芝田英昭 2001, 13；佐橋克彥 2006, 3；岡崎佑司 2007, 23）。

在上述的背景下，日本社會福利的結構改革乃是受到NPM和新自由主義的影響，為促進福利市場化、使用者本位以及提升服務品質所進行的改革，強調自由化與重視民間力量。根據日本厚生省（現為厚生勞動省）的官方說法，長照制度的設立目的主要是為解決長期以來「社會性住院」[4]問題，並考量家族照顧有其限度，而將高齡者照護責任改為由社會全體共同支援的體系，以實現「照護社會化」的理念。不過如是的說法過於攏統，難以看出該制度的特徵，如參照平岡公一（2006）、高畑柊子（2016）等人的見解，可以歸納重點如下：1.社會福利理念的轉換－普遍化。傳統的社會福利的使用者被限縮在貧困者、低所得者等社會弱勢階層，但隨著制度的改變擴大到一般社會階層。2.從措置制度轉換為民間參與。措置制度下，使用者無選擇權，加上供給者為公部門和準公共機關，彼此之間缺乏競爭，服務僵化、單一，因此導入營利和非營利等多元供給主體，朝混合型福利方向來改善上述缺失。3.地區福利的推行－區域化、分權化。此乃基於使用者本位的思維，希望能確實掌握每個使用者的需求，提供必要的保健、醫療、福利服務，因此應建構使用者所在地區的社會福利體系。

基於上述的理念，日本在2000年4月開始實施長照制度。當時日本總人口數約1億2,769萬人，65歲以上人口約2,974萬人，高齡化比例約23.2%（佐橋克彥 2012, 102）。長照制度採社會保險方式，向40歲以上的國民收取保費，原則上以65歲以上的國民為服務使用對象。

（二）內容

長照的保險人是指被保險人所居住的市町村。倘若市町村的人口規模小，財政較弱，則鄰近幾個市町村可以共同組成「廣域聯合」，而成為聯合保險人。《長照法》依年齡將40歲以上的被保險人分為兩種類型：第一類被保險人為65歲以上者，第二類被保險人為40歲以上未滿65歲，需要照護服務與生活協助者。

《長照法》第3條第2款規定，保險人需頒布行政命令以特別會計方式專款專用管理長照財務，採「隨收隨付」的短期財務平衡方式。長照費用包括保險給付費、保健事業費等經費，以及保險事務費，所需財源來自稅金、保險費和使用者的自費。扣除掉被保險人在使用服務時須自行負擔的費用外，剩餘的費用來自保險費和稅金。保險費的財源籌措比例是根據兩類被保險人的人口數比，每三年定期調整。初期（2000~2002年）全國平均保費是每月2,911日圓，但隨著老年人口數的增加，使用者需求日益增多，第八期（2021~2023年）的全國平均保費調高到每月6,014日圓，預估2025年更會調高到8,165日圓，已經是制度實施之初的2.8倍費用。

（三）實施現況

日本自2000年推行長照以來，創造出大規模的照護服務市場。長照給付費用總額從2000年的3.6兆日圓至2022年的13.3兆日圓，整整增加4倍多。2000年 4月制度實施之初，長照的全國使用人數是149萬人，2022年是691.4萬人，共增加 4.6倍。導入市場化後，照護服務的供給者擴大，除了社會福利法人外，醫療法人、財團和社團法人、協同組合、民間企業、非營利組織都可以加入，服務供給人數從2000年的54萬8,924人，擴充到2022年的215萬人。

如檢視照護業者的家數發現（請參閱表4），居家照護從2000年的9,833間，擴充到2022年的3萬6,420間，日間照護從2000年的8,037間，增加到2022年的4萬3,963間，短期入住生活照護從2000年的4,515間，增加到2022年的1萬1,875間，而失智症照護的業者在2000年僅有675 間，到了2022年已擴充到1萬4,139間（厚生労働省 2001~2023），增加將近21倍。

二、長照制度下的公部門

日本實施長照制度後，公部門的職能產生改變，也就是地方自治體的功能被強化。因此，為了避免中央政府與都道府縣的功能被淡化，《長照法》第5 條對於各級政府的權責有明確規範：中央政府（厚生勞動省）主責規劃介護保險的整體架構，如決定照護服務的價格、設定保險給付點數、照護需要評估機制與給付標準、擬定照護服務提供單位監督機制、分擔一定比例的保險費用。都道府縣監督與輔導轄區內的照護服務提供單位、協助保險人執行保險業務、舉辦照護管理專員考試與培訓業務並核發資格證照、掌管安全準備基金，同時還分擔一定比例的保險費用與負責市町村間的協調事項。至於第一線市町村的主要職能為執行保險人相關業務，協助被保險人使用介護保險與分擔一定比例的保險費用。此外，高畑柊子（2016, 20-21）指出，根據《社會福利法》第6、107條和《長照法》第78、117條，市町村具備服務供給體制整備的職能，以及基於民眾需求制訂總合計畫的職能。

若從準市場的架構來觀察公部門的職能發現，從圖1 所示可知，日本的長照制度是屬於「使用者補助型」，由使用者直接和業者簽訂契約，而公部門（地方自治體）具有對業者進行監督、管制（進入、價格管制）的功能。為確保服務供給的穩定性，公部門對於服務供給組織的管制有登錄（registration）、法令（regulation）、監察（inspection）三種方式。為了參與服務供給，民間組織必須要登錄，透過服務資訊的公開制度，將業者營運的相關訊息呈報給公部門，所以在人員配置、設備、事務處理機能等方面皆須符合公部門所設定的標準。也因此，登錄的組織在服務供給過程中須嚴格遵守法令，使得其所提供的服務得以規格化。當然民間組織在服務供給過程中，公部門也會對其進行監督，一旦有違法情事，嚴重者會被取消登錄資格（須田木棉子 2011, 23）。不過，相較於過去的「供給」職能，目前公部門的職能傾向「調整」，顯然相對弱化。

三、長照制度下的私部門

（一）主導者的轉變：由非營利組織轉變為營利事業

一般在談論到社會福利服務供給的私部門，首先聯想到的是不以營利為目的的非營利組織。在日本，有關非營利組織可以分為廣義與狹義兩類，廣義的非營利組織是指包含社會福利法人、民法上的公益法人在內的非營利組織，而狹義的非營利組織是指涵蓋志願團體、公民活動團體等任意團體以及NPO法人在內的組織（宮恒元 2002, 67-68；林淑馨 2007, 58），在本文中所採用的是包含社會福利法人在內的廣義非營利組織定義。根據日本《NPO法》第2條規定，非營利組織得以在社會福利、環保、教育等不同領域提供服務，而以提供與照護服務有關的市民活動團體，簡稱為照護系NPO。廣義來說，社會福利法人、醫療法人、社團法人、財團法人等都涵蓋在內（本鄉秀和等2011,2；金谷信子 2022, 200-201）。根據武智秀之（2000）的說法，日本的非營利部門在社會服務、醫療保健領域中雖占有相當重要的地位，但實際上，長照實施之前，非營利組織大多扮演補充政府社會福利服務不足的角色。至於營利組織由於追求利潤極大化，在強調公益性的福利服務供給過程中可能發揮的功能受到質疑，鮮少進入照護市場。如參考厚生省在1996年和1997年所做的調查發現，當時將居家照護交由民間企業來提供的市町村僅有37個、66個（児山正史2018, 193），1997年將高齡者福利事業委託給民間照護業者更僅有2.6%（佐藤卓利 2008, 53）。

長照制度實施後，福利服務的供給產生轉變，雖然設施服務的供給和過去一樣，但居家服務則開放給NPO法人和民間企業。換言之，長照制度的供給主體從傳統僅限於政府部門，擴大到營利部門、非營利部門等多元供給者。然而，不同部門供給者的目的也有不同，政府部門的目的是實現公共福祉，營利部門的目的是追求利潤極大化，非營利部門則是達成本身的社會使命，三者在照護市場中如何運作提供服務則是值得關注。

根據厚生労働省在2022年所進行的照護服務施設事業所調査顯示（請參閱表5），照護服務事業以營利法人（民間企業）最多，其中，居家照護占了70.7%，日間照護有54%，失智症對應型共同生活照護是54.4%，輔具租賃、特定福利用品的販售更是超過九成，分別是94.6%、95.2%，幾乎成了營利事業獨占項目，但短期收容生活照護卻僅有10.1%。反觀社會福利法人在短期收容生活照護項目占比最高，達八成五，在照護預防支援所部分的占比也最多，達56.4%，地方公共團體是21.1%，但營利法人卻只有2.4%，顯示日本實施長照制度後，照護服務的供給主體與市場占有率雖以營利事業為主，但社會福利法人仍扮演不可或缺的補充性角色。

表5日本照護領域各經營主體的分布比率

單位：%

	地方公共團體	社會福利法人	醫療法人	社團、財團法人	協同組合	營利法人	NPO	其他
居家照護	0.3	15.4	5.2	1.5	1.8	70.7	4.8	0.4
日間照護	0.3	34.9	7.5	0.5	1.2	54.0	1.5	0.1
短期收容生活照護	1.3	85.0	2.7	0.1	0.3	10.1	0.4	0.1
輔具租賃	0.0	1.9	1.3	0.6	0.9	94.6	0.5	0.2
特定福利用品販售	0.0	1.6	1.1	0.7	0.9	95.2	0.4	0.2
失智症共同生活照護	0.1	24.9	15.5	0.5	0.6	54.4	3.9	0.2
照護預防支援事業所	21.1	56.4	15.2	3.2	1.0	2.4	0.4	0.3

資料來源：作者根據（厚生労働省 2022, 6）修改而成。

（二）營利事業的增加雖然快速，但僅限於特定服務項目與市場規模大的區域

長照制度實施以後，營利事業不斷進入照護市場，占比逐年增加。如表6 所示，從2000年到2022年營利事業在居家照護的占有率從30%提高到71%，日間照護從5%增加到2016年的61%，但2017年一度減少到49%，之後微幅增加維持在51-54%。失智症對應型生活照護從21%提高到2006年的53%，之後大約維持同一水準。短期收容生活照護從一開始的1%到提高到2013年的11%，後來就維持在10-11%。整體而言，營利事業在居家、日間照護與失智症對應型生活照護的服務項目最為投入，尤其是居家照護最多，增加速度也最快。日間照護在2016年以前的增加速度非常快，約為初期的12倍，但自從2018年減少以後，幾乎就停滯。失智症對應型生活照護的增加在2006年以前較為顯著，之後也是呈現停滯狀態。相較之下，營利事業投入最少的項目為短期收容生活照護，在2012年以前的占比都只有個位數，爾後也僅維持在一成左右。

表6營利事業在照護市場中的占比

單位：%

	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008
居家照護	30	34	36	45	48	54	54	54	55
日間照護	5	9	13	19	25	31	36	39	41
短期收容生活照護	1	0	0	1	2	4	6	8	8
失智症對應型生活 照護	21	26	34	43	47	50	53	53	53

	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017
居家照護	57	57	59	63	64	64	65	65	66
日間照護	42	44	46	53	56	58	59	61	49
短期收容生活照護	8	8	8	10	11	10	11	10	10
失智症對應型生活照護	53	55	52	53	53	53	54	53	54

	2018	2019	2020	2021	2022
居家照護	67	68	70	70	71
日間照護	51	51	52	53	54
短期收容生活照護	10	10	10	10	10
失智症對應型生活照護	54	54	54	54	54

資料來源：2000∼2016年資料來自児山正史（2018, 194），2017∼2022年資料作者整理自厚生労働省（2018∼2023年）調查。

此外，參照石田慎二（2023）的調查研究顯示，如以縣市規模來觀察營利事業參與照護服務的情形發現，營利事業在居家照護與日間照護的服務項目參與度上，最高與最低的前五名縣市，除了投入的比例有顯著差異外，如表7所示，營利事業參與程度高者幾乎都集中在市場規模大的縣市。至於在營利事業參與程度最低的短期收容生活照護的服務項目，除了秋田縣的占比較高之外，其他前五名的縣市都不到兩成，顯示營利事業在服務項目的參與是有高度選擇性的。

表7營利事業在縣市的參與情況

順位	居家照護	日間照護	短期收容生活照護
1	千葉縣81.7%	埼玉縣61.7%	秋田縣45.2%
2	大阪府81.3%	愛知縣61.2%	埼玉縣20.6%
3	愛知縣79.3%	東京都61.0%	愛媛縣18.4%
4	東京都78.8%	沖繩縣77.0%	新瀉縣17.4%
5	和歌山縣71.2%	福岡縣59.7%	岐阜縣17.4%
43	大分縣45.6%	德島縣34.3%	京都府1.5%
44	島根縣43.9%	長崎縣34.0%	高知縣1.4%
45	佐賀縣42.5%	長野縣29.7%	沖繩縣1.4%
46	長野縣41.1%	青森縣27.8%	大分縣0.7%
47	鹿兒島縣29.0%	島根縣26.8%	山口縣0.7%

資料來源：作者根據石田慎二（2023, 32）修改而成。

（三）市場規模小的區域和服務量少的項目仍是倚賴社會福利法人

雖然長照實施後，營利事業在照護市場的占比有顯著的增加，居家照護更高達七成。然而，根據芳賀祥泰（2012）在2011年對日本全國184個村（1,708 個事業所）所做的實證調查卻顯示，照護事業開設主體最多者卻是社會福利法人，占37.3%，其次是營利法人，有24.6%，地方公共團體第三，有23.7%。從事業所數量來看，社會福利法人最多，超過半數，有52.8%，營利法人和地方公共團體占比相同，都是15.8%。如表8所示，若對照全國照護事業開設主體來看，營利法人居冠，為33.8%，遠超過村的兩倍，意味營利事業積極加入的市場僅限於規模大、有利可圖的都會區，而不是規模小的非都會區，以及最基層且最小的自治體－「村」。又，厚生勞動省於2022年所做的調查（參照表5）可知，營利事業在特定獲利較高的項目，如居家、輔具租賃或販售等有持續且高度的投入，但對於利潤少或無利可圖的服務項目，則有參與明顯低落的情形。對照近期三菱總合研究所（2019）、石田慎二（2023）的研究也發現，無論是居家服務或日間照護，營利事業在市場規模小的非都會區的參與度明顯偏低。因此，為確保服務的基本供給，對於營利事業不願提供的服務項目以及非都會區的照護服務需求就只能靠社會福利法人，用以彌補服務的缺口。如是的結果顯示，儘管兩篇研究與芳賀祥泰（2012）的調查相隔多年，但結果卻仍相同，意味著營利事業對於照護市場的參與都是基於市場規模和服務量，從而出現吸脂效應。

表8照護事業所開設主體的構成比例

單位：%

開設主體	村的構成比例	全國的構成比例
地方公共團體	15.8	2.9
公的社會保險相關團體	0.1	0.3
社會福利法人	52.8	30.7
醫療法人	10.7	24.0
社團、財團法人	0.7	2.2
協同組合	0.5	1.8
營利法人（公司）	15.8	33.8
NPO	3.1	2.9
其他	0.5	1.3
合計	100.0	100.0

資料來源：芳賀祥泰（2012, 68）。

肆、分析與討論：長照制度下服務供給均衡的可能

根據經濟產業省的估計，2025年日本照護產業的市場規模約有33兆日圓，相較於其他勞力密集產業未來在勞動、人力需求的減少，醫療和福利產業的勞動人力需求明顯增加。若檢視2000∼2022年日本在宅服務業者數可以發現，長照制度實施後，伴隨營利事業的積極加入，儼然已經形成一個「以私為主，以公為輔」的多元照護服務市場，使用者可以根據自身的需求選擇喜好的業者提供合適的服務。然而，一個以營利事業為主的照護市場可能產生那些影響？具有多元選擇性的市場是否就代表福利服務的供需能均衡？倘若不是，公部門又該如何因應？作者嘗試討論分析如下：

一、以營利事業為主的照護市場之影響

（一）照護市場的供給雖多元化，卻無法抑制吸脂效應的發生

隨著營利事業的大量投入，照護市場的供給主體從原本以社會福利法人為主的準公共機關轉變為營利事業，開放營利事業加入照護市場被認為有其必要（林淑馨 2021, 67），可以藉此解決措置制度所衍生的服務官僚化、單一性和無效率等問題（芝田英昭 2001, 13；佐橋克彥 2006, 3），促使供給者和服務內容的多樣化，大幅提高使用者取得照護服務的容易性並增加其可選擇性。事實上，由前述的表4可知，從2000年制度實施至今，隨著營利事業的積極參與，照護市場的供給的確多元化、普遍化，使用者的選擇因而增加，也符合Le Grand and Bartlett（1993）所提出的建構準市場機制先決要件－市場結構轉換。

然而，芳賀祥泰（2012）、須田木棉子（2011）、野口靖子（2016）、金谷信子（2018）、三菱總合研究所（2019）、石田慎二（2023）等多人的調查卻證實，營利事業在追求利潤的前提下，其參與多集中在市場規模大的都會地區或是獲利較高的服務項目。換言之，長照制度的服務供給市場化、服務選擇自由化之政策目標，僅在特定區域與服務項目才能實現，明顯出現吸脂效應。

當初Le Grand and Bartlett（1993, 19-33）在提出準市場概念時，有提及建構準市場機制的先決要件之一是防止吸脂效應，也就是要避免服務的供給者為了增加組織的利益，會選擇對本身有利的購買者或使用者，而非需要者。若從此點來檢視日本的長照制度發現，該制度實施至今已經超過24年，雖然2008 年伴隨《長照法》的修正，第74條4項和75條2項規定，業者在提出停止營業或休業申請時，必須確保使用者能依照本身的期待使用與過去相同的服務，需和其他業者進行協調，而都道府縣知事和市村町長也須與關連者進行連絡調整，但如是的作法趨於消極被動，充其量僅能保障使用者的服務不至於中斷，卻無法改變營利事業在人口少、市場規模小的村落與服務項目參與度低或未參與的事實，更難以確保服務品質，吸脂效益依然存在。

（二）市場條件不佳的區域僅能依賴準公共機關，使用者選擇權淪為空談日本推行長照制度，主要是希望改善措置制度是由政府自行認定並決定服務內容，而非基於使用者的立場來進行選擇的制度缺失，故賦予使用者選擇權乃成為改革所強調的重點。然而，芳賀祥泰（2012, 72-73）的調查卻發現，若以九成以上的村都有提供的居家照護和日間照護為例，多數村都僅有單一的供給者（居家照護七成以上，日間照護六成以上），更遑論是其他服務類型。換言之，雖然營利事業積極進入照護市場，但僅限於市場規模較大的區域與服務量多的項目，至於市場規模小的區域與服務量少的項目則仍倚賴既有的社會福利法人，也就是準公共機關來提供，服務供給模式並未發生重大改變。

由此可知，日本政府欲藉由實施長照制度來增加個人的選擇權而產生競爭，進而達到服務品質提升的理想，在市場規模小、發展潛力低的區域卻是無法實現，只能仰賴準公共機關的社會福利法人來提供基礎服務，難以形成競爭市場，使用者選擇權自然無從發揮，顯示理想與現實有相當的落差。值得注意的是，在準市場的架構下，表面上看來是由營利事業（都會區和市場規模大的服務項目）和非營利組織（偏鄉和市場規模小的服務項目）共同來提供照護服務，但若仔細觀察卻發現，偏鄉和市場規模小的服務項目都是由準公共機關的社會福利法人，一般NPO法人在照護市場中的參與和扮演的角色非常薄弱，能發揮的功能有限。當初日本欲藉由長照制度改革來彌補措置制度侵害使用者選擇權的這項政策目標，在市場條件不佳區域或服務項目上則難以達成。

（三）民間業者如果發生裁撤據點或倒閉問題，恐會影響服務供給的穩定性

日本長照的制度設計是使用者直接跟業者簽約，政策目的原本是希望增加使用者的選擇權，但若是發生業者倒閉或退出市場的情形，不但衝擊服務供給的穩定性，也影響使用者的權益。事實上，長照制度實施初期就曾發生多起誤判市場規模而緊急撤出的事件，最著名乃是當時最大的民間企業コムスン（Community Medical Systems and Network，以下簡稱：COMSN）因誤判市場規模而過度擴張，後來又裁員、緊急關閉四成營業所。然根據日本經濟新聞的調查，不單只是COMSN，長照制度實施三個月內全國發生倒閉或暫停營業的件數高達536件，主要原因都是照護服務的使用不如預期（佐藤卓利 2008, 59- 60）。爾後COMSN於2007年又發生因虛報照服員人數而受到處分的事件，關閉了1,655個營業據點，雖然後來有將所有據點讓渡給其他法人，以承接原本的服務（伊藤周平 2008, 197-198），但對使用者而言多少都會產生衝擊。

整體而言，日本長照制度發展至今，市場漸趨成熟，規模不斷擴大，使用人數年年增加。調查顯示，前三大民間業者就占整體照護市場的45%，在部分地區甚至形成寡占，由於大型民間業者可以運用財務優勢形塑「收費低廉、服務佳、顧客多」等品牌形象（林淑馨 2021, 75），知名度低、小規模、無經驗的業者難以與其競爭，容易產生經營危機。根據帝國資料庫在2019年所做統計調查顯示，照護業者倒閉的家數有明顯逐年增加的趨勢（參考表9）。若從服務項目來看，居家照護和日間照護約占八成；如以事業類別來看，民間企業超過八成。若以成立時間來看，成立未滿10年者超過五成，其中，事前市場調查不足，資歷淺、小規模的民間業者占半數。2024年7月26日的「朝日新聞」也提到，日本照護業者的倒閉件數急速增加，2024年前期（1-6月）的倒閉家數有81間，為去年同期（54間）的1.5倍，顯示營利事業倒閉問題有嚴重的趨勢，且集中在小規模的業者。

表9老人福利事業倒閉家數（2000~2019年）

年	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010
件數	1	1	2	4	4	4	7	23	26	32	17

年	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021
件數	14	29	46	45	58	91	88	83	96	－	－

資料來源：帝国データバンク，2020，〈老人福祉事業者の動産動向調査（2019）〉， https://www.tdb.co.jp/report/watching/press/pdf/p200103.pdf，查閱時間： 2024/01/29。

承前所述，由於社會福利屬於人群服務的業務，照護事業亦是如此，制度的使用人多是高齡者，服務需求有其特性，不僅使用者與供給者之間需建立信賴和人際關係，服務的供給更強調持續、穩定。然而，營利事業若是倒閉或退出市場，即便後續有業者承接相關服務，依然會衝擊服務供給的穩定性，同時影響制度整體運作的健全。

表10老人福利事業倒閉者的事業類別（2019年）

法人格	股份公司	有限公司	合同公司	社團法人	社會福利法人	合資公司	醫療法人	特定非營利活動法人
件數	57	20	11	3	2	1	1	1
比例	59.4%	20.8%	11.5%	3.1%	2.1%	1.0%	1.0%	1.0%

資料來源：同表9。

二、公部門職能的重新檢視

日本長照制度欲吸納營利事業參與，活絡照護服務的供給體系，強化照護服務的市場機能，以提高使用者選擇權之政策立意原本良好，只不過，營利事業經營的目標乃在追求利潤，因此期待藉由結合民間資源，並以營利事業的主體來提供具有普遍性、穩定性服務的思維恐怕需要重新檢討。

如前所述，日本的長照制度屬於「使用者補助型」，照護服務成為使用者與業者間的契約關係，公部門的功能被弱化，只剩下管制和指導監督業者的責任。然而，由於照護服務有專業性，加上服務的使用者可能屬於機能上的弱勢者，在意思決定或資訊蒐集有其限制，而出現資訊不對稱的情形。因此，如何使制度設計更加完善，或運用相關的配套措施來彌補其缺失，以確保使用者的權益，則成為公部門的重要責任。也因此，日本在實施長照制度後，定期每五年檢討一次，以強化協力支援體制。

檢視長照的制度設計可知，市町村雖是日本最基層的自治單位，卻也是該制度的營運主體。相較於措置制度，市町村在長照制度中對於服務的需要與供給的直接控制能力變弱，僅能透過強化對於轄區範圍內業者的進入管制和事業管制，來控制服務的供給。因此，在長照制度計畫、實施過程中，市町村是否有能力執行則攸關該制度的施行成效。例如市町村需提出長照事業計劃書（以三年為一期），而此計劃書的設計須立基在長照服務的各子項目（居家服務等在宅服務共15類，特別養護老人等設施服務共3類）過去使用情況和目前需求以進行未來預測，並根據政府所揭示的照護服務報酬公定價格推估給付總額，故長照制度被認為是地方分權的「試金石」（佐藤卓利2008,151），用以檢測地方自治體的能力。主要原因是日本傳統地方自治體的功能不彰，在中央（厚生勞動省）的集權式領導下，通常遵循中央所制定的政策而予以忠實執行。但是長照制度下地方自治體的職能不僅是扮演長照特別會計的金庫角色，作為該制度的保險者、實施主體，更應該立基於預防的觀點，才能營造健康的社區（山本隆 2001, 102）。換言之，居於第一線的市町村雖是扮演微觀執行者角色，但須更積極主動。至於中央則根據每三年支付給市町村費用來計算保費，藉此達到長照財政平衡。所以中央在長照的制度設計中，扮演決定照護報酬的宏觀管制者角色。

照理來說，在上述的制度設計下各級政府的角色功能定位清楚，不易混淆，但制度實際運作時，卻是相互影響。以照護報酬來說，收費標準是由中央所訂定。如表11所示，中央會參酌當時的物價水準（如消費稅調漲）而進行待遇調整，目的就是為了確保照護人力。表面上看來調漲比調降的次數多，但實際上，除了照護職薪資遠低於整體產業平均近7萬日圓（每月）之外，就算是調高報酬，也未必能反映在所有照護項目上。以2024年為例，雖說照護報酬調整幅度提高1.59%，其中有0.98%用於提高照護人員的薪資，不過卻是限定在特別養護老人之家等設施類型，居家照護反而減少2-3%左右。當時厚生勞動省的解釋是，這是考量居家照護的獲利高於其他服務項目所致。然而調查發現，2022年度居家照護業者有36.7%呈現虧損，獲利增加僅限於都會區大型民間業者，大多數中小型業者是處於虧損狀態（朝日新聞 2024）。

表11日本照護報酬調整內容與幅度

調整時期	調整主要觀點	調整幅度
2003年	居家照護支援的確立	-2.3%
2005年	住宿費、伙食費等照護報酬的調整
2006年	區域總合照顧，失智症照護確立，中重度者支援强化，醫療和照護功能分擔、聯合明確化	-2.4%
2009年	照護人力確保待遇改善，提供有效率和新的服務	3.0%
2012年	居家服務的充實和機構重點化，照護人才確保和服務質的評價	1.2%
2014年	因應消費稅調漲(8%)，基本單位數提高	0.63%
2015年	照護人力確保對策的推動(約12萬日圓)	-2.27%
2017年	照護人力待遇改善(約1萬日圓)	1.14%
2018年	多元人力確保和提高生產力，確保制度的安定和持續	0.54%
2019年	照護人力待遇改善、因應消費稅調漲(10%)	2.13%[5]
2022年	照護人力待遇改善	1.13%

資料來源：厚生労働省，https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001099975.pdf，查閱時間：2024/08/12。

由此可知，雖說中央與地方的角色與分工明確，但是中央所制定的政策萬一無法符合現實所需，造成人才流失或民間業者的倒閉與退出，恐怕都會影響市町村在介護保險的經營，增加制度運作的困難。因此，作者認為，市町村的功能有再強化的必要，尤其是高齡化程度較高但人口規模少、市場條件較差的自治體，如何解決營利事業不願參與偏遠地區經營所導致的照護力不足乃是重要的課題。為了達到長照制度運作下公私相互支應的政策目的（請參閱表12），地方自治體應打破傳統以來中央—地方的垂直命令關係，基於水平治理的概念，改變現階段一體適用的價格機制，根據不同地區特性，並參考公務人員的特定地區加給制度訂定差異化薪資，除了提高照護人力於偏遠地區的就業動機外，也賦予照護業者參與的誘因，達到照護市場多元化並確保服務供給穩定之目的。

表12準市場中的日本長照制度的公私關係

	制度設計	政策執行	監督	服務供給
都會／獲利高服務項目	偏鄉／獲利低服務項目
公部門	中央	◎	－	◎	－	－
地方	－	◎	○	－	○
私部門	準公共機關	－	－	－	△	◎
NPO法人	－	－	－	△	△
營利事業	－	－	－	◎	△
其他	－	－	－	△	－

資料來源：作者自行整理。

備註：◎參與程度高，○參與程度中，△參與程度低，－未參與。

伍、結語

由本文可知，日本在照護服務尚未市場化以前，公部門為社會福利主要供給者，私部門（營利事業和NPO法人）並未受到重視，公部門與準公共機關之間呈現上下的垂直性關係，公私部門之間的關係相當薄弱。在導入準市場機制後，照護服務市場雖成功吸引營利事業的投入，活絡整體服務供給體系，市場結構從獨占轉換為競爭，形成「以私為主，以公為輔」的運作模式。但現實的情況卻是：營利事業的積極參與僅限於在市場條件佳、發展潛力高的區域與獲利高的服務項目；但在市場條件差、發展潛力低的區域與獲利低的服務項目，則是依賴準公共機關，也就是社會福利法人來提供服務。

整體而言，日本在導入準市場機制後，照護服務的供給或許發揮公（準公共機關）私（營利事業）相互支應的功能（請參閱表12），但卻也因市場規模而衍生出利潤差異，在照護服務的供給上產生顯著的參與比例失衡，甚至出現吸脂效應。惟值得注意的是，在日本政府全國一致的價格管制下，由於市場化的程度較低，故能藉由準公共機關來彌補吸脂效應所產生的供給失衡缺失，使基本的照護服務勉強取得平衡，現階段服務供給的穩定性尚能藉由準公共機關而得到保障。但最基層的自治體（村）仍有部分照護服務項目未被提供，就算有提供的照護服務也因缺乏市場規模與合理利潤未能形成競爭，當初政府所揭示的保障使用者選擇權與提升服務品質之政策目標無法全面（國）達成則是不爭的事實。

基於此，作者認為，在日本長照制度實施過程中，隨著公私雙方職能與角色的轉變，扮演宏觀政策制訂、管制者的中央政府與微觀政策執行者的基層自治體，以及擔任服務輸送主體的私部門三者之間的職能如何協調，以建構良善的長照制度乃是今後必須思考的課題。由於照護服務的對象直接涉及人，屬於人群服務，具有高度的公共性，為使需求者能公平地使用一定品質的照護服務，或許可以援引歐洲國家在進行鐵路改革時所使用的「車路分離」[6]概念，也就是在有盈餘的地區與獲利高的服務項目上採取「使用者補助型」模式，由業者和使用者自行簽約，公部門負責管制、監督，服務則交由私部門來提供。受到利潤誘因的驅使，準市場化機制下的照護服務不但可以吸引多元供給者的參與，還能藉由實質競爭來提升回應性，達到確保服務選擇權與提高服務品質和效率之目的。至於虧損地區與難以獲利的服務項目雖然缺乏利潤動機，但在公共性的考量下，除了地方自治體自營外，可以嘗試培力照護型NPO法人，而非僅依賴社會福利法人，採取「服務購買型」模式，由公部門透過委託方式與私部門簽約來提供服務。如此一來，儘管供給者選擇權未必能確保，但至少使用者能選擇符合自身需求的服務內容，部分使用者選擇權受到保障，而且還能藉此確保服務品質，服務需求能穩定、公平被供給，避免影響使用者的權利，以及發生資訊不對稱的情形。此外，中央在調整照護報酬時，除了參考當時的物價水準外，同時還需考量區域特性，給予特殊的區域加給，才有可能舒緩市場條件較差的偏遠地區照護人力不足問題，並賦予營利與非營利事業經營誘因，進而提升整體照顧力並確保照護服務能穩定供給。

[1]由於照護體系下的公、私部門涉及廣泛，尤其私部門涵蓋類型眾多，受限於篇幅與研究主旨，無法在文中逐一討論。基於此，本文中所指稱的公部門為中央和地方政府， 私部門則是指營利事業和非營利組織（社會福利法人和NPO法人）兩大類。

[2]有學者認為，日文的「介護」一詞，中文翻譯為「照顧」，雖與我國的長期照護一詞相似，但並非完全吻合（李光廷 2003, 81）。而國內多數文獻也由於考量該國制度特色與尊重其立法原意，以介護保險稱之。然因介護保險日本官方英譯也是Long-term Care，與我國長照英譯一樣，為了便於讀者理解，本文在提及日本介護保險時，統一稱為「長照」。

[3]社会福祉事業等の在り方に関する検討会，「社会福祉基礎構造改革について（主要な論点）」，http://www.ipss.go.jp/publication/j/shiryou/no.13/data/shiryou/souron/28. pdf，查閱時間：2024/10/07。

[4]由於老人住進醫療機構比住進福利機構手續簡便，且醫療給付比福利給付更為寬鬆，因此醫院收容了大量可以出院卻不出院的老人，此即為社會性住院。

[5]其中，待遇改善1.67%，因應消費稅調漲0.39%，給付補足0.06%。

[6]車路分離是指將擁有的運輸工具（車輛）與輸送工具（線路等基礎設施）的所有權與支配權予以分離，由政府負擔鐵路基礎設施的投資與更新等公共性的任務，經營權開放給民間自由競爭的做法。主要優點在於可以避免企業因為經營虧損而停止不符成本效益服務的供給（林淑馨 2003, 184）。援引至長照制度乃是指將盈餘區域與獲利服務交由市場機制，但虧損與難以獲利項目因無法透過市場機制運作，需由政府負起服務供給責任。

（僅供學習交流）