在2022年开展的H省医疗保险基金和“三医联动”改革专项审计调查中，审计组将高值医用耗材的“带金销售”问题列入重点审计事项，系统研究相关政策，梳理生产、经销企业套取资金“带金销售”的主要手段和医院采购中易发生问题的“出血点”：一是使用虚开发票、票据套取资金，如以虚假发票列支业务推广等销售费用。二是虚构业务事项套取资金，虚列业务事项集中在学术研讨、经验交流、市场调研、业务咨询等方面。三是设置多层流通环节加价，滥用特殊地区税收优惠政策过票加价。案例中，所用耗材基本上都是直接从国外生产企业在国内的耗材代理商直接发货至医疗机构，然后在医疗机构安排医药代表进行接收，协助医院科室收货、入库、使用等，而中间层层加价开票环节，实质是将获利资金留在税收政策比较好的地区，再将获利资金套出用于“带金销售”。

在医用耗材销售环节，需经采购、验收、付款、使用等流程，涉及临床使用部门、物资中心与采购办等采购职能部门、财务部门等。其中，临床科室负责人、器械科管理人员、采购经办人员及医院院长等关键岗位人员，往往成为不法经销商的重点围猎对象。公立医疗机构当前的采购方式，主要分为集中带量采购和院内自行采购。院内自行采购的方式主要是招标采购、挂网采购、谈判采购、临时采购等。想要进入医疗机构的采购目录，需要经过一系列程序：临床科室或者医技科室提出采购需求；职能部门初审、分管院长审批；物资中心、采购办等科室按照采购需求组织召开相应的管理委员会进行讨论，根据采购内容的不同确定采购方式；从采购评审专家库中抽取专家，对采购产品综合评审遴选；遴选结果公示后提交院长办公会审议等。但在实际执行过程中，“关键少数”可以利用其决策权干预采购，如通过直接指定、倾向性推荐、提前透露招标信息、设置倾向性招标文件、不公正评标、与医药企业合谋提高挂网价格，以及只向指定企业及其关联单位邀标等方式，使得指定耗材企业的产品入选采购目录，种种手段层出不穷。此外，医院还可以进行临时采购，一般由临床科室主任申请、院领导批准，临时采购的医用耗材后续纳入正式采购目录也会相对容易。更有甚者，一些医院绕开规定程序，手持多年以前的院内批件，以效果更好、患者需求等各种名义持续高价采购，或者换一家企业、简单走个更名审批程序“重新开始”，采购价格自然居高不下。尽管集中带量采购推行后医院的话语权被削弱，但在医学技术高壁垒之下，这些关键部门、关键岗位和“关键少数”依然影响着医用耗材的选择权。此外，医用耗材生产经销企业还常以举办产品推广、讲课费、学术会议费、赞助科研经费等名义，进行不法利益输送。

审计组在厘清思路、确定审计重点后，利用大数据，对H省各医院开展高值医用耗材的集中度和企业依存度分析。依存度分析是分析某药品销售企业销售的药品耗材销售到一家医疗机构的金额，占该企业同期所有销售金额的比重。通俗地讲，就是一家药品经销企业是否完全依靠一家医疗机构生存，如果是，可能存在内外勾结“带金销售”。开展依存度分析后，再对这些高依存度的企业进行利润分析，重点关注依存度高且获利金额大的企业，在此基础上还关注这些企业工商信息、管理人员信息与医疗机构有关联，以及期间总采购金额、期间总销售金额等。审计人员对数据分析结果进行穿透式分析，透过“发票流”的穿透来分析依存度高的企业获利情况是否属实，具体来说就是根据发票的明细，追溯药品耗材的生产企业，看主要获利企业在哪，一种药品的加价幅度有多大。最终发现，2017年10月成立的民营小微企业A公司，2019年7月至2022年8月，累计向Y医院销售植入式心脏起搏器、冠状动脉球囊扩张导管等心内高值医用耗材1.89亿元，与Y医院的业务依存度高达93.92%，由此得出结论，A公司主要依靠Y医院生存。

A公司的上游供应商为H省B、C公司及S市的D、E、F公司5家公司。C、D、E、F公司的上游供应商均为B公司。供应链条为B公司从进口耗材代理商采购心内高值医用耗材，经C、D、E、F公司或直接高额加价销售给A公司。

通过工商信息查询发现，C、D、E、F这4家公司均为近年成立的民营小微企业，其中S市的3家公司先后于2021年9月至2022年8月注销，A公司和B公司的企业年报联系方式一致，A公司和D公司的股东为同一人，C公司和E公司的股东为同一人。审计组又通过社保信息查询发现，B、C、D、E、F这5家公司的法定代表人、投资人、管理人员在A公司缴纳社保。据此，审计初步判断上述6家公司为关联公司，通过层层加价虚抬医用耗材销售价格的问题线索浮出水面。

审计组在充分了解情况并报经批准后，对A公司进行延伸调查。该企业实际控制人刘某接待了延伸小组，延伸小组从公司的主要业务模式、财务状况、人员结构等关键信息入手，取得财务账、发票系统、人员社保缴费明细、人员组织架构等关键证据，落实了A、B、C、D、E、F这6家企业的法定代表人、监事等均为该公司职工，并在该公司缴纳社保在种种证据面前，刘某从一问三不知，到心理防线崩塌，再到不再抵抗和掩饰，最终向审计组坦言，这6家公司均为其通过亲友实际控制的企业，在S市注册的3家公司主要是过票，可以利用当地的税收优惠政策，直接将企业利润以较低的所得税率通过股东分红方式套取资金用于支付营销费用。

初步掌握关键数据后，审计组在企业财务人员的配合下，结合相关企业财务报表等资料，核对企业收入、成本和获利情况，并按耗材品规对几十种高值医用耗材逐一核算利差，在计算加价获利金额的过程中，由于部分公司的历史数据已经缺失，审计人员不仅要计算该耗材从国外代理商出厂价格和医院采购价格之间的价差，测算获利金额；还要对规格型号的差异与企业负责人进行反复确认，上游哪个耗材和下游哪个耗材是一一对应的，前后将近一个月才完成这个核对过程。最终得出结论：2019年7月至2022年8月，A公司实际控制人刘某利用其控制的多家经销商，层层加价虚抬医用耗材销售价格，向Y医院销售心内高值医用耗材1.89亿元，平均加价率82.37%，获利超8000万元。其中，药物洗脱冠脉支架系统的采购单价仅为2212元，实际按15044元向Y医院销售，加价率高达580%。至此，审计取得了突破性进展。

随后，审计组根据刘某提供的相关公司财务账册和银行对账单等财务资料，进一步调取了相关人员银行流水，对刘某在2019年7月至2022年8月利用其亲属、公司职工等个人账户累计提现金额进行了统计，总计4900多万元。审计人员乘胜追击、询问上述资金去向，刘某称主要用于向Y医院公关营销等费用支出，并口头交代了曾向Y医院心血管内科相关人员“带金销售”的情况。

根据刘某提供的问题线索，审计组按规定调取了Y医院心血管内六科主任杨某、内一科主任王某等两人及其配偶的银行账户，发现2019年7月至2022年10月，上述人员频繁存现2000多万元，远超其家庭正常财产收入水平。其中：杨某收取耗材经销商现金回扣800多万元，分上百次存入其个人和配偶银行账户；王某分几千次存入其个人和配偶银行账户1400多万元。每次存入金额都是几千元到一万元不等。

在掌握上述关键证据的情况下，审计组转战Y医院，调取了A公司的入院采购档案，发现A公司的入院审批走的是更名程序，供应商为刘某实际控制的G公司。经过以上取证，基本上固定了企业和医院的相关证据。一方面是经销商大量取现，另一方面是科室医生蚂蚁搬家式地大量存现，证据链的闭合还需关键一环，即两者如何关联到一起。

进入谈话攻坚阶段，审计组提前准备好谈话所需要的资料、商议拟好谈话提纲，对可能出现的情况做了积极预判并想好应对措施。正式谈话时，向谈话对象讲明故意隐瞒或者提供虚假情况和资料，需依法承担相应法律责任。谈话中出现了长时间的对抗相持、动摇反复的阶段，当事人甚至主动向审计人员出示手机相关内容，以证实自己的巨额资金来自讲课费，确实，手机显示有很多参加会议、主持会议的记录，而且支付软件也很干净，可见谈话人有备而来。但审计组通过耐心细致的思想工作，动之以情、晓之以理、明之以法，因势利导，循循善诱，最终使谈话对象卸下心理防备，据实交代了其收受耗材经销商回扣以及与科室其他人员利益分成的情况。至此，A公司背靠Y医院，虚抬医用耗材销售价格进行“带金销售”，Y医院心血管内科主任杨某、王某两人涉嫌利用职务便利，收受耗材经销商回扣数千万元问题的关键证据被锁定。

案例总结

该案例主要查核涉企“带金销售”黑幕，揭开了医务人员医疗腐败的冰山一角。本次审计的思路及分析方法均建立在研究型审计的基础上，审计人员对相关政策进行系统梳理，深入研究和了解医疗行业规则甚至“潜规则”，在此基础上，再通过大数据分析寻找线索，实施精准突破。严厉打击医用耗材购销领域非法利益链条，严防套取资金用于“带金销售”、商业贿赂和哄抬医用耗材价格等违法违规行为，仍然任重道远。